様式集

浄化槽の手続きに必要な主な様式を掲載しています。

1 浄化槽の使用開始・廃止等について

No. 名称 用途 根拠
101 使用開始報告書
(北海道の浄化槽のページへ)
浄化槽の使用を開始したとき
【提出先】市町村長(浄化槽担当係)
浄化槽法 第10条の2 第1項
102 浄化槽管理者変更報告書
(北海道の浄化槽のページへ)
浄化槽管理者(使用者)が変更になったとき (引越し、名義変更など) 
【提出先】市町村長(浄化槽担当係)
浄化槽法 第10条の2 第3項
103 技術管理者変更報告書
(北海道の浄化槽のページへ)
【501人槽以上の浄化槽の場合のみ】
 浄化槽技術管理者が変更になったとき 
【提出先】市町村長(浄化槽担当係)
浄化槽法 第10条の2 第2項
104 浄化槽使用廃止届出書
(北海道の浄化槽のページへ)
浄化槽を廃止したとき
(下水道接続、家屋取壊しなど)
【提出先】市町村
日高町、平取町、浦河町
 →日高振興局環境生活課
斜里町
 →オホーツク総合振興局
       環境生活課
浄化槽法第11条の3
105 検査依頼書 (Excel220KB)
浄化槽を使用開始するとき 
 浄化槽法に基づく「7条検査」及び「11条検査」を依頼する 
【提出先】北海道浄化槽協会 検査事務所
当協会様式
106 検査依頼書(前納制対応用)
(Excel548KB)
補助事業等により設置したとき
 浄化槽法に基づく「7条検査」及び「11条検査」を依頼する。
 【提出先】北海道浄化槽協会 検査事務所
 →確認印を押印されたものを、市町村へ提出
※2020年度から、『7条検査及び11条検査』の依頼書に変更しました(変更の概要)。
なお、旧様式も引き続きご使用いただけます(宅内配管補助を除く)。
当協会無料配布 3部複写 (検査料金前納制対応)運用については、市町村によります。
107 保証登録申請書
設置する浄化槽を保証登録するとき
【提出先】北海道浄化槽協会 総務部
 →確認印を押したものを、市町村等へ提出
パンフレット
機能保証制度実施要綱当協会より無料配布 5枚複写
108 浄化槽使用休止届出書
(北海道の浄化槽のページへ)
浄化槽の休止に当たって清掃したときは、その使用の休止について届け出ることができる
(使用が再開されるまでの間、保守点検、清掃及び11条検査の義務を免除される)
【提出先】北海道 各振興局環境生活課
     札幌市、函館市、小樽市、旭川市
浄化槽法第11条の2第1項
109 浄化槽使用再開届出書
(北海道の浄化槽のページへ)
108の休止届出書が提出された浄化槽の使用を再開したとき 
【提出先】北海道 各振興局環境生活課
     札幌市、函館市、小樽市、旭川市
浄化槽法第11条の2第2項
110 浄化槽(休止・使用再開)届出書
(Word27KB)
2020年4月1日より前に休止状態にある浄化槽の使用を再開したとき 【問合先】 市町村長(浄化槽担当係) 北海道浄化槽事務ガイドブック 参考様式-15

2 浄化槽施工に関する書類

No. 名称 用途 根拠
201 浄化槽確認申請設計概要書
浄化槽設置届出書

※協会で関係書類一式販売
浄化槽を設置するとき
【提出先】
確認申請:市町村長(建築係)
設置届出:市町村長(浄化槽担当係)
建築基準法 第6条第1項
浄化槽法 第5条第1項
(北海道浄化槽事務ガイドブック 別記様式第1号
202 浄化槽変更届

※協会で販売
浄化槽を変更(規模等)するとき 浄化槽法 第5条第1項 (北海道浄化槽事務ガイド ブック 別記様式第2号)
203 地下浸透放流設備等概要書
(Word39KB)
浄化槽放流水を地下浸透放流させるとき  説明資料(PDF67KB) 北海道浄化槽事務ガイドブック別記様式第3号
204 JISのただし書きに基づく処理対象人員算定チェックリスト
(Word37KB)
既設の住宅に浄化槽を設置するのに、JISの算定が明らかに実情に添わないとき 〔説明資料
(水道使用量の実績を含め、処理能力に影響がないことを確認するものです)
北海道浄化槽事務ガイドブック p.111

3 浄化槽工事業に関する書類

No. 名称 用途 根拠
301 浄化槽工事業登録申請書
(北海道の建設部のページへ)
浄化槽の工事を業として行うとき
【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第2条
別記様式第一号
302 浄化槽工事業登録事項
変更届出書

(北海道の建設部のページへ)
301の登録事項に変更があったとき
【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第8条
別記様式第七号
303 特例浄化槽工事業者届出書
(北海道の建設部のページへ)
建設業の許可を受けた事業者が、浄化槽の工事を業として行うとき 
【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第11条 
別記様式第十一号
304 特例浄化槽工事業者届出事項
変更届出書

(北海道の建設部のページへ)
303の届出事項に変更があったとき
【提出先】各総合振興局・振興局建設指導課
浄化槽工事業に係る登録等に関する省令 第12条
別記様式第十二号
305 浄化槽工事業廃業届出
(Word25KB)
浄化槽工事業を廃業するとき 【提出先】 各総合振興局・振興局建設指導課 浄化槽法第26条 (北海道浄化槽事務ガイド ブック 別記様式第5号

301~304については、北海道のウェブサイトに掲載されています。提出方法等、ご確認ください。

4 浄化槽保守点検業に関する書類

No. 名称 用途 根拠
401 浄化槽保守点検業登録申請書

※協会で関係書類一式販売
浄化槽の保守点検を業として行うとき(更新するとき:3年更新)
【提出先】北海道循環型社会推進課若しくは北海道浄化槽協会(経由)
札幌市、小樽市、函館市、旭川市については、各市の担当係にお問い合わせ下さい。
北海道浄化槽
保守点検業者の
登録に関する条例
第2条第1項
別記様式第1号
402 浄化槽保守点検業登録申請書
記載事項変更届出書

※協会で関係書類一式販売
401の登録事項に変更があったとき 
【提出先】北海道循環型社会推進課若しくは北海道浄化槽協会(経由)
札幌市、小樽市、函館市、旭川市については、各市の担当係にお問い合わせ下さい。
北海道浄化槽
保守点検業者の
登録に関する条例
第6条第1項 
別記様式第6号
403 浄化槽保守点検業廃業等届出書
(北海道の浄化槽のページへ)
保守点検業を廃業するとき 
【提出先】北海道循環型社会推進課
札幌市、小樽市、函館市、旭川市については、各市の担当係にお問い合わせ下さい。
北海道浄化槽
保守点検業者の
登録に関する条例
第6条第3項 
別記様式第7号
404 業務区域書 (北海道の浄化槽のページへ)
保守点検の区域(市町村)が変わったとき 
【提出先】各総合振興局・振興局環境生活課 説明資料(PDF19KB)
北海道浄化槽
保守点検業者の
登録に関する条例
第8条第1項 
別記様式第8号